徐丁医生的科普号

 上尿路尿路上皮癌，包括肾盂癌及输尿管癌，是一种发病率较低，但恶性程度较高的泌尿系统肿瘤。肾输尿管以及输尿管膀胱开口处袖套状切除术，也就是常说的半尿路切除术，是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准。由于输尿管较长，手术区域涉及范围较大，传统手术需要两个长十多厘米的大伤口，术中还需变换体位，患者手术创伤大，术后恢复慢。腹腔镜手术的出现使得腰背部仅需几个小洞洞即可完整肾脏的切除，但在下腹部还是需要一个大切口来处理输尿管及膀胱开口处，依然需要术中改变体位，重新消毒铺巾，患者的创伤依然较大。一体位半尿路切除术的出现，就进一步降低了患者的创伤，并且无需变换体位，大大节省了整个手术的时间。2024年的开年，我科尿路上皮肿瘤治疗组就完成了5例机器人辅助一体位半尿路切除及1例腹腔镜一体位半尿路切除。与腹腔镜手术相比，机器人手术视野清晰，机械臂操作更为灵活，可兼顾肾脏的切除以及输尿管膀胱开口处的切除及膀胱创面的缝合，并且仅需一个大约6cm的伤口用于取出标本。一体位手术后患者的恢复更快，术后第一天即可起床活动，术后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方法。相较于传统的开放手术，TURBT没有皮肤切口，手术时间短，术后恢复快。但TURBT也有其特殊性，下面就和各位患者谈谈对于TURBT这一手术方式，您需要知道的注意事项。1. 为了对膀胱肿瘤进行准确的评估，术前根据需要，会对患者行盆腔磁共振和尿路增强CT的检查。在做这些检查时，和B超一样，需要患者提前1-2小时憋尿，让膀胱充盈起来，这样可以让我们更清晰地看到膀胱肿瘤的大小、位置、浸润深度等信息，有助于更好地制定手术方案。2. TURBT手术虽然没有伤口，但往往需要全身麻醉。这是因为膀胱两侧有闭孔神经穿过，在切除膀胱两侧的肿瘤时，容易发生闭孔发射，造成膀胱穿孔和出血，而全麻可以有效降低闭孔反射的发生率。因此，手术前，病人需要行相关检查评估心肺功能，如果心肺功能不佳的患者，还需要麻醉科医生会诊，评估麻醉风险，决定麻醉方式。3. TURBT术后需要留置导尿和膀胱持续冲洗。留置导尿时间的长短取决于术中切除的深度和范围，大多在3-14天之间，切除范围大，切除深度深的，留置导尿时间相应延长，等膀胱内伤口基本愈合后方可拔除尿管。留置导尿后很多患者会有尿频尿急、甚至漏尿等膀胱刺激症状，这是正常表现，在尿管拔除后，这些症状就会自然消失。如果膀胱刺激症状较为严重，可以适当用一些药物来缓解。留置导尿时间较久的，可以出院后在门诊拔除尿管。4. TURBT术后尿色发红是很常见的。如果表现为淡血性尿液，不必惊慌失措，建议多饮水，避免长时间憋尿、避免用力排便。如果尿液颜色较深较浓，并且伴有多发血块，建议及时来院就诊。5. TURBT术后病理诊断一般需要等待1-2周，在此期间，请耐心等待。后续治疗方案，医生将会依据病理诊断和免疫组化结果，决定是否需膀胱灌注治疗、灌注治疗的药物选择、是否需再次电切、是否需要切除整个膀胱或行全身性治疗等。

由于疫情的关系，神经源性膀胱系列介绍中断了一年多，在这里向大家道个歉。这一期接着上一期的内容，继续介绍神经源性膀胱的常见并发症以及神经源性膀胱的随访。神经源性膀胱的并发症：一、膀胱癌1. 概述与流行病学神经源性膀胱患者的膀胱癌发生率约为0.6%，是正常人群的16-28倍。神经源性膀胱患者的平均发病年龄约为50岁，比正常人群要年轻很多，同时膀胱癌的分期相对较晚，预后相对较差。另外，膀胱癌的病理类型也和正常人群有所不同。2. 症状和体征大多数神经源性膀胱患者患膀胱癌后的症状和普通膀胱癌基本一致，包括肉眼血尿，耻骨上包块，肾积水或肾衰竭。出现肉眼血尿的患者应该和普通人群一样进行进一步检查。有时这些患者也可能出现一些非特异性症状，比如反复尿路感染，膀胱结石，尿道分泌物等，需要引起医生的重视，进行有效的诊断与鉴别诊断。3. 辅助检查对于神经源性膀胱患者而言，定期行膀胱镜检查可能可以提高早期肿瘤的发现率，但开始时间和检查频率仍有待进一步研究。尿液细胞学检查时另一种筛查膀胱癌的方法，建议每年检查一次，如有阳性结果则需要进行膀胱镜下活检。但尿液细胞学检查的诊断阳性率较低，不能单独用来进行膀胱癌的筛查。此外，影像学检查，如超声和CT在神经源性膀胱患者的膀胱癌筛查中的作用还有待进一步评估。4. 治疗神经源性膀胱患者的膀胱癌的治疗和随访策略可以参考正常人群膀胱癌患者的诊疗指南，在这里就不多说了。5. 预防由于神经源性膀胱患者膀胱癌风险增加的具体机制还不明了，因此无法为这些患者预防膀胱癌提供明确的建议。二、肾积水1. 概述与流行病学肾积水是神经源性膀胱患者最常见的并发症之一，可能会导致进行性肾萎缩和肾衰竭。肾积水可能是是由于膀胱内高压引起膀胱输尿管连接处的抗返流机制收缩，或者因结石、肿瘤、感染等因素导致膀胱逼尿肌纤维化增厚，输尿管开口破坏，也可能是由于前列腺增生或其他因素导致的。肾积水分急性和慢性两种。2. 诊断急性肾积水通常可引起剧烈腰腹痛，也可能会出现恶心和呕吐，如果引起感染，会出现发热、脓尿等症状。慢性肾积水可能出现腰部酸胀不适，也可能没有症状。考虑患者存在肾积水时，尿常规、血生化是必要的实验室检查。泌尿系超声是诊断肾积水的首选。若需明确肾积水的原因，可考虑行CT或磁共振检查。3. 治疗急性肾积水需要通过引流的方式解除梗阻，包括输尿管支架管置入以及经皮肾穿刺造瘘。慢性肾积水首选需要降低膀胱内压，可考虑膀胱内肉毒素注射治疗，如果效果不佳，可考虑行膀胱扩大术或尿流改道。如果慢性肾积水发展到了氮质血症期，需联合肾内科进一步治疗。4. 预防神经源性膀胱患者需要终身随访，保持膀胱低压，以减少肾积水的发生率。神经源性膀胱的随访神经源性膀胱是一种终身性的疾病，目前还没有办法根治，因此，为了预防和减少出现上尿路积水，肾功能不全等相关并发症，提高生活质量，神经源性膀胱患者需要接受定期随访。对于出现上尿路积水，肾功能不全风险较低的患者，可以考虑每1-2年随访一次，复查的内容包括体格检查，尿常规和泌尿系超声。对于风险较高的患者，建议每6月复查泌尿系超声，每年复查体格检查和尿常规。如果出现血尿、尿液浑浊、发热等症状，需要及时复查尿常规。至于尿动力学检查，在患者初诊时用于评估患者的膀胱和尿道功能，之后建议定期复查，但复查的间隔目前还没有一致的意见。 好了，神经源性膀胱系列到这里就全部结束了，谢谢大家的阅读。

上一期主要介绍了神经源性膀胱的治疗，这一次我们分几期谈谈神经源性膀胱的常见并发症，以及并发症的治疗和预防。神经源性膀胱的并发症：一、尿路感染1. 概述与流行病学尿路感染是神经源性膀胱患者最常见的并发症。神经源性膀胱本身导致的膀胱排空障碍，膀胱高压，膀胱输尿管返流会增加尿路感染的风险。留置导尿、间歇导尿以及其他外用集尿装置操作方法不当也会增加尿路感染的风险。据统计，神经源性膀胱患者每年平均发生2.5次尿路感染，其中1.8次是发热性尿路感染。留置导尿4周后100%可出现菌尿，清洁间歇导尿菌尿的发生率也高达23-89%。男性的尿路感染还会导致精囊炎，前列腺炎，睾丸附睾炎等。尿路感染有时还可能加重神经源性膀胱的原发疾病，尤其是多发性硬化。在医疗水平较为发达的今天，神经源性膀胱患者中，仍有10-15%死于严重的尿路感染。因此，需要引起足够的重视。2. 症状和体征由于膀胱功能障碍，神经源性膀胱患者的尿路感染大多不是表现为典型的三联征：尿频尿急尿痛，而可能是其他症状，包括：发热、腰背部不适、新发或原有的尿失禁/留置导尿后漏尿加重、尿液浑浊、尿液异味加重、恶心呕吐、精神萎靡等。有时尿路感染未被发现可能会导致脓肿破溃于皮肤引起尿道皮肤瘘，伴发睾丸附睾炎的可发现阴囊肿大，皮肤发红。3. 辅助检查怀疑尿路感染的患者需做尿常规以及中段尿培养明确诊断，以及指导治疗。收集尿液的方法包括清洁中段尿（可自主排尿），无菌间歇导尿引流出的新鲜尿液，长期留置导尿或膀胱造瘘的，需消毒尿道/造瘘外口、更换新的尿管后留取中段尿液。如患者有发热的，考虑肾盂肾炎的，还需检查血常规、CRP、降钙素原及肾功能。反复或持续尿路感染的，需做CT、膀胱镜检查明确感染源。4. 治疗对于无症状菌尿，一般不需要治疗。对于有症状的尿路感染的神经源性膀胱患者，一般应当给予5-7天的抗感染治疗，留置尿管的疗程一般在7-10天，有发热的应延长至14天。另外，建议患者立即更换导管，彻底排空膀胱。反复发作的尿路感染，需积极处理引起感染反复发作的原因，如泌尿系结石，改变膀胱排空的策略等。5. 预防对于神经源性膀胱患者而言，尿路感染的预防至关重要。对于间歇导尿患者而言，如果反复发生尿路感染，应当评估间歇导尿的时间和次数是否合理，建议使用一次性使用亲水涂层无菌尿管进行间歇导尿。对于留置导尿或膀胱造瘘的患者而言，建议每1-2周更换尿管。神经源性膀胱患者一般不推荐预防性抗生素治疗，除非重症感染或反复感染的患者，可谨慎考虑每隔一周交替使用不同抗生素来预防感染。其他可用来预防的药物包括蔓越莓以及马尿酸乌洛托品，但这两种药物都缺乏足够的证据证明其预防尿路感染的疗效，因此不作为常规推荐。二、泌尿系结石1. 概述与流行病学泌尿系结石是神经源性膀胱患者十分常见的并发症之一，其发病率是正常人群的3倍以上，并且结石的复发率以及双侧结石的发生率也显著高于正常人群，可能与神经源性膀胱患者容易发生尿路感染，长期留置导尿或膀胱造瘘，膀胱排空不全，膀胱输尿管返流，运动功能受限等因素有关。神经源性膀胱患者的结石成分以感染性结石为主。2. 诊断输尿管结石可导致腰背部及腹部疼痛，常伴恶心呕吐等症状，但有时症状可能并不典型，仅表现为不适，出汗等。膀胱结石可表现为导尿困难，反复尿管堵塞。结石伴感染常表现为发热、畏寒。腹部CT是首选的影像学检查方式。3. 治疗体外震波碎石，输尿管镜碎石以及经皮肾镜碎石是常用的治疗方法。开放取石手术在一般人群中已很少采用，但在神经源性膀胱患者中仍然是一种很有价值的治疗方式。泌尿系结石治疗前受限应评估有无尿路感染，如果存在尿路感染，应抗感染治疗至少7天，有肾积水的患者，考虑考虑先留置支架管引流，以减少术后脓毒血症的风险。4. 预防神经源性膀胱患者的结石复发率很高，建议患者充分饮水，治疗和预防尿路感染，及时导尿充分排空膀胱，但尽量避免长期留置导尿/膀胱造瘘，可考虑每年复查影像学检查（泌尿系超声或腹部CT平扫）排除无症状结石疾病。 今天就讲到这里，下一期将向大家介绍神经源性膀胱的其他并发症。

什么是Fowler’s综合征？Fowler’s综合征是一种病因不明的疾病，在1985年被首次描述，是引起年轻女性排尿困难，甚至尿潴留的最常见原因。正常女性在排尿时，尿道括约肌首先放松，随后膀胱收缩，协调地完成整个排尿过程。但是Fowler’s综合征患者在排尿时，尿道括约肌却无法放松，导致无法正常排尿，然而这些患者却并没有相关神经系统的异常。值得一提的是，多达50%的Fowler’s综合征患者合并有多囊卵巢综合症。Fowler’s综合征的临床表现：20-30岁的年轻女性是Fowler’s综合征的高发人群。典型的Fowler’s综合征患者的膀胱充盈后没有正常的尿急感觉，取而代之的是小腹疼痛或不适感。患者每天排尿次数不多，每次的排尿量较大，但排尿却很费力，尿流是间断不连续的，严重时甚至无法排尿，引起尿潴留。Fowler’s综合征可能是原发的，也可在妇科或泌尿外科手术后发生，或者是产后出现的。通常，Fowler’s综合征患者是因为急性尿潴留伴小腹疼痛前往医院就诊的。插入尿管后，往往可以引流出1000毫升以上的尿液，同时患者的小腹不适也会明显好转。Fowler’s综合征也可发生于手术当天的晚上，表现为无法排尿伴小腹疼痛。需要注意的是，有的Fowler’s综合征患者并没有典型的排尿困难和尿潴留的症状，患者可能是因为反复的下尿路感染引起的尿道烧灼样痛，或者是肾盂肾炎所引起的腰背痛来院就诊的。这些患者很容易漏诊，需要引起重视。如何诊断Fowler’s综合征？对于以排尿困难或者尿潴留来就诊的年轻女性，需要高度怀疑Fowler’s综合征的可能，可以通过B超和尿流动力学检查来明确。B超的残余尿检查是一种简单易行的检查手段，Fowler’s综合征患者排尿后可发现有较多的残余尿。经阴道超声测量括约肌体积可发现Fowler’s综合征患者括约肌体积异常增大，但这项检查只在少数医院开展。尿流动力学检查是诊断Fowler’s综合征患者必不可少的检查。Fowler’s综合征患者的尿流率通常较低，并且为间断排尿；压力-流率曲线发现患者的膀胱容量较大，逼尿肌收缩力可能会降低；尿道压测试可发现患者的尿道压升高；肌电图检查是诊断Fowler’s综合征的金标准，患者的肌电图在排尿时异常增强。在诊断Fowler’s综合征的同时，还需要排除神经源兴下尿路功能障碍，尿道狭窄，膀胱颈挛缩等可引起女性排尿困难的其他疾病。Fowler’s综合征如何治疗？Fowler’s综合征治疗的目的是促进膀胱排空，同时预防因Fowler’s综合征导致的尿路感染，肾积水等并发症。有些Fowler’s综合征患者的排尿困难会自行好转，特别是产后出现排尿困难的患者。对于无法自愈的患者，我们需要评估患者的膀胱排空情况。对于那些膀胱残余尿较少的患者，可以不进行任何治疗，定期复查泌尿系和残余尿B超即可。对于那些较为严重的患者，可以考虑间歇清洁自我导尿，或者骶神经调控治疗。间歇清洁自我导尿可以很好的排空膀胱，并且治疗的价格相对较低，但在插入尿管时患者会有不适感，同时尿路感染的发生率也会上升。骶神经调控治疗是一种微创的治疗，通过刺激骶神经，帮助膀胱和尿道括约肌协同完成排尿，是一种较为理想的治疗Fowler’s综合征的手段。骶神经调控分为两期进行。第一期置入电极，并且测试治疗效果，如果疗效满意，可以考虑进行二期的刺激器置入。骶神经调控治疗的有效率大约在70-80%，但骶神经调控治疗的价格较为昂贵，限制了其的普及。如果患者无法间歇清洁自我导尿，而骶神经调控治疗的效果又不佳，可以考虑长期留置导尿，或者膀胱造瘘。但是这两种方法的缺点也很明显，患者需定期更换尿管或造瘘管，且留置导尿或膀胱造瘘会引起患者较强的不适感，也会导致尿路感染的反复发生。如果以上治疗效果都不理想，或者患者无法耐受，可以考虑做尿流改道手术。但该手术创伤大，术后并发症多，因此现在开展的越来越少。总结： Fowler’s综合征是引起年轻女性排尿困难的最常见原因，但在人群中，甚至泌尿外科医生中对此病都知之甚少，需要引起足够的重视。

上一期主要介绍了一些神经源性膀胱的诊断和评估，这一期就和大家聊聊大家最关心的神经源性膀胱的治疗。神经源性膀胱的治疗主要依据上一期所谈到的尿流动力学的检查结果，分为逼尿肌活动亢进型，逼尿肌活动低下型，逼尿肌-括约肌协同失调型，括约肌功能缺失型。1、逼尿肌活动亢进型（1）行为治疗包括定期排尿、憋尿训练、控制饮水、盆底康复治疗等。（2）药物治疗M受体阻滞剂：包括托特罗定（舍尼亭）、曲司氯胺、索利那新（卫喜康）等，是表现为逼尿肌活动亢进型患者的一线用药，可以有效抑制逼尿肌收缩，副作用主要有口干，便秘，排尿困难等，青光眼患者禁用，老年患者长期服用可增加认知障碍风险。β3受体激动剂：目前仅有1种药物米拉贝隆（贝坦利）上市，不同于经典的M受体阻滞剂，米拉贝隆通过促进膀胱舒张改善尿频尿急的症状，不会引起口干，便秘，排尿困难等不良反应，与M受体阻滞剂联合应用可带来更好的治疗效果。药物难以控制的高血压以及严重心律失常患者禁用此药。（3）A型肉毒素膀胱内注射A型肉毒素可以通过抑制神经末梢乙酰胆碱的释放来抑制肌肉收缩，使肌肉松弛，常用于面部除皱美容的治疗。其实膀胱内注射肉毒素对于难治性OAB也有很好的治疗效果，注射一次通过疗效可以维持3-9个月。缺点在于肉毒素治疗会造成排尿困难及残余尿增多。（4）神经电刺激治疗经皮胫神经刺激：是将电极插入胫神经所在区域（内踝头侧4-5cm处），通过电刺激胫神经，抑制膀胱逼尿肌收缩，达到治疗目的。不足之处在于经皮经皮胫神经刺激需要几乎每天进行刺激治疗，对于患者来说十分不方便，因此限制了这项技术的应用。近来国外研发了可以在家中使用的经皮胫神经刺激的设备，大大方便了患者。骶神经调节：又称膀胱起搏器，是一种植入于臀部并经由导线连接到骶神经的装置，通过发送电脉冲信号给骶神经，调节与排尿和排便相关的神经反射，适用于药物治疗效果不佳的神经源性膀胱患者，与注射肉毒素的效果类似，但更加方便。缺点是装置的价格较为昂贵。（5）手术治疗包括膀胱扩大术，逼尿肌部分切除术，尿流改道等，用于上述治疗效果均不想理的患者。由于外科手术创伤大，术后并发症发生率高，加上先前叙述的几种疗法已可以有效治疗绝大多数OAB患者，因此，外科手术在OAB患者中的应用越来越少。2、逼尿肌活动低下型（1）行为治疗除非患者膀胱内压力在安全范围内，没有输尿管返流的风险，否则不推荐腹压排尿。（2）药物治疗α受体阻滞剂：包括多沙唑嗪（可多华）、特拉唑嗪（高特灵）、坦索罗辛（哈乐）等，主要用于舒张尿道，改善排尿困难，有降低血压的副作用，低血压患者慎用。抗胆碱酯酶药：主要为溴吡斯的明，可增强逼尿肌收缩力，副作用主要有腹泻，心律失常、心绞痛、哮喘、明确有机械性肠梗阻及膀胱出口梗阻的患者禁用。（3）间歇导尿治疗膀胱不能完全排空的最常用方法，不良反应主要是操作不当导致的尿路感染。间歇导尿一般每天不超过6次，每次导出的尿量不超过400-500ml，因此间歇导尿的时间和次数需要医生根据患者的情况制定。（4）留置导尿/耻骨上膀胱造瘘无法进行间歇导尿的患者可考虑长期留置导尿，但留置导尿有很高的尿路感染发生率，长期留置导尿会降低膀胱的顺应性，导致膀胱容量缩小，且因膀胱刺激导致的不适感也较高，一般不作为首选治疗推荐给患者。耻骨上膀胱造瘘的舒适度比留置导尿高。（5）骶神经调节药物治疗效果不佳，不愿意接受导尿的患者可考虑骶神经调节治疗，但骶神经调节对于逼尿肌活动低下型的治疗效果不如逼尿肌活动亢进型。（6）手术治疗以上治疗方式效果均不理想时，可以考虑尿流改道手术。3、逼尿肌-括约肌协同失调型（1）括约肌内肉毒素注射与膀胱内肉毒素注射一样，但操作要求较高，也需每3-9个月来院重复注射。（2）尿道外括约肌切开效果好，不良反应相对较少，但操作要求较高。（3）导尿（间歇/留置）可在应用M受体阻滞剂的情况下进行导尿，推荐间歇导尿，无法间歇导尿的留置导尿。（4）骶神经调节上述治疗效果不佳或不愿意接受以上治疗的可考虑骶神经调节治疗。（5）手术治疗（尿流改道）以上治疗方式效果均不理想时，可以考虑尿流改道手术。4、括约肌功能缺失型类似于压力性尿失禁的治疗方式，但若合并膀胱排空障碍的，需要配合间歇导尿。（1）盆底康复训练盆底肌功能训练，配合生物反馈治疗效果更好（2）人工括约肌置入适合男性患者，但效果不如普通压力性尿失禁患者，手术创伤较大，术后并发症和再手术率较高，术前需向患者明确告知。（3）尿道中段无张力悬吊适合女性患者，无论何种手术方式，疗效都基本类似，术后往往需要配合间歇导尿治疗。（4）尿道周围填充剂注射一种微创治疗方法，但需反复多次注射，不良反应包括注射部位感染，材料过敏等。（5）人工气囊压迫相比较人工括约肌而言，手术创伤更小，但术后数年内仍有相当数量的患者因不适等原因要求取出该装置。（6）其他包括膀胱颈重建术，膀胱周围横纹肌覆盖术等，目前应用较少，缺乏大样本数据的长期随访，且需在专业中心进行。对于神经源性膀胱的治疗就谈到这里，下一期将会介绍神经源性膀胱导致的并发症及其处理。

上两期主要介绍了一些可能导致神经源性膀胱的疾病，这一期就和大家聊聊神经源性膀胱是如何诊断和评估的。1、病史询问：对考虑患有神经源性膀胱的患者进行全面的病史询问是非常重要的，是诊断的第一步。全面的病史询问包括排尿障碍的出现时间，排尿障碍的具体表现，是否合并排便障碍及性功能障碍，平时的饮食饮水习惯，烟酒史，女性的月经史和生育史，既往的手术外伤史，既往的疾病史（尤其是感染性疾病、糖尿病和神经系统疾病史）以及家族史。2、排尿日记：记录液体摄入的时间和摄入量，排尿的时间和排尿量，漏尿的时间和漏尿量，连续记录至少3天，可以客观的反应患者的排尿状况。3、体格检查：主要包括针对排尿相关神经分布区域的视诊，皮肤感觉检查，盆底肌肉检查，肛门括约肌检查，球-海绵体反射，前列腺触诊等。对于脊髓损伤患者需要进行损伤平面的确定，损伤平面以下的感觉和运动功能检查，以及一些神经反射（如腱反射）和病理征（如巴宾斯基征）的检查。4、辅助检查：包括尿常规，肾功能，超声残余尿测定，影像学检查，膀胱镜检查，神经电生理检查等，有助于医生对患者损伤部位进行定位定性，并且评估患者的神经源性膀胱所导致的排尿障碍是否已出现尿路感染，肾积水，肾功能减退，膀胱结石，肿瘤等并发症。5、尿流动力学检查是全面评估神经源性膀胱患者储尿和排尿功能的最重要的检查。包括尿流率检查，膀胱充盈试验，压力-流率检查，肌电图检查和尿道压检查。如果有影像尿流动力学设备，可以在做尿流动力学检查的同时观察患者是否有输尿管返流以及排尿的实时情况，将能更好的评估患者的膀胱功能。根据尿流动力学检查结果，可以将神经源性膀胱分为：逼尿肌活动亢进型，逼尿肌活动低下型，逼尿肌-括约肌协同失调型，括约肌功能缺失型。尿流动力学检查的结果是医生制定治疗计划的重要参照。关于神经源性膀胱的评估就到这里，下一期将会向大家介绍大家最关心的神经源性膀胱的治疗。

上一期我们简单介绍了可能导致排尿障碍的脑部疾病，这一期我们将介绍包括脊髓/脊柱疾病，周围神经病变，感染性疾病等其他神经系统异常。1.脊髓损伤我国脊髓损伤发生率大约为60/每百万人·每年，美国每年新发脊髓损伤8000-9000人，欧洲脊髓损伤的总患病率大约为280-906/每百万人。脊髓损伤后的膀胱功能障碍可分为上运动神经元功能障碍和下运动神经元功能障碍。上运动神经元损伤常表现为逼尿肌功能亢进，下运动神经元损伤常表现为逼尿肌收缩力下降或无收缩，大多数情况下取决于脊髓损伤平面，但并不绝对。超过一半的脊髓损伤患者存在尿道外括约肌-膀胱协同失调。2.脊柱裂也成为脊髓发育不良，是儿童神经源性膀胱的最常见原因。新生儿发病率在1‰左右。腰骶部脊柱裂占所有脊柱裂的60%以上。脊柱裂的患儿在成长过程中可能会发展为脊髓栓系。大多数的脊柱裂患者都会表现有膀胱功能障碍或尿道外括约肌-膀胱协同失调，进而逐步发展为膀胱输尿管反流，输尿管扩张，肾积水，最终导致肾功能减退。3.骶骨发育不全骶骨发育不全指脊柱末端2块或2块以上的锥体的部分或全部缺如，发病率约在新生儿的0.9-4.3‰，常伴有骶4神经的病变。约80%的骶骨发育不全的患者出现排尿障碍，包括逼尿肌反射亢进，尿道外括约肌-膀胱协同失调以及逼尿肌无反射。4.腰椎间盘突出腰椎间盘突出的症状常发生于腰4-腰5水平和腰5-骶1水平。1-15%的腰椎间盘突出患者可累及骶神经根，通常表现为排尿困难或尿潴留。在需要手术治疗腰椎间盘突出的患者中，27%的患者有排尿费力的情况，且大多数患者在腰椎间盘突出术后排尿障碍无明显改善。5.腰椎管狭窄腰椎管狭窄通常不会引起膀胱功能障碍，但进行性发展，并且压迫马尾的腰椎管狭窄可导致膀胱功能障碍。在需要手术减压的腰椎管狭窄的患者中，近30%的患者存在排尿障碍。6.直肠癌及子宫切除手术直肠癌、宫颈癌及子宫内膜异位症的手术可能导致盆腔神经损伤，出现术后的排尿障碍。手术切除范围和淋巴结清扫的范围是影响术后排尿功能的主要决定因素。腹会阴联合切除术（不保留肛门）可能有高达50%的患者出现尿潴留或者排尿困难。保留肛门的手术术后约有10-30%的患者出现排尿障碍，但大多数人在日后可恢复排尿，停止导尿治疗。根治性子宫切除术后约10%的患者会出现排尿困难，需要留置导尿。术后接受盆腔放疗的患者排尿障碍的发生率更高。7.糖尿病糖尿病是最常见的代谢性疾病，我国糖尿病患者人数居世界首位。糖尿病最常见的并发症是神经系统受累产生的。20-40%的糖尿病患者有自主神经功能受损的表现。糖尿病导致的排尿障碍成为糖尿病性膀胱病变，一般表现为膀胱感觉减退，膀胱容量增加和排尿困难。糖尿病性膀胱病变的表现与糖尿病症状的持续时间有关，通常在糖尿病发病10年左右开始出现。中老年男性糖尿病患者常合并良性前列腺增生，因起排尿症状类似，可能会漏诊糖尿病性膀胱病变。8.感染性疾病艾滋病患者中有30-40%会出现神经系统病变，可能由于感染，靶器官的免疫性损伤或者肿瘤形成所致，主要表现为排尿困难。吉兰巴雷综合征常与病毒感染和预防接种有关，大多数表现为排尿困难及大量残余尿。带状疱疹累计脊神经根可导致排尿障碍，其中累及骶神经居多。大多数表现为排尿困难。脊髓灰质炎（小儿麻痹症）急性期经常伴有尿潴留，大多数在病情好转后可恢复。但许多脊髓灰质炎患者在急性期消退数年后可发生进行性功能减退，称之为脊髓灰质炎后综合征，可表现为尿频尿急，夜尿增多，尿失禁及排尿困难。神经梅度累计脊髓可导致膀胱功能障碍，表现为膀胱感觉减退，膀胱容量增大，排尿困难，排尿后大量残余尿。不过随着药物治疗的进步，神经梅毒现在很少见了。脊椎结核可能会导致膀胱功能障碍，常合并截瘫，但在手术治疗后大多数排尿障碍可恢复。对于可影响到膀胱的常见神经系统异常的简介就到这里，后续将会一一介绍神经源性膀胱的诊断和治疗。

神经源性膀胱是一个多特征的综合性疾病，涉及到膀胱的支配通路相关的所有神经系统，而并不局限于膀胱本身。本文主要概述能影响到膀胱的常见脑部疾病。1.脑卒中：脑卒中，或者称脑血管意外，是局灶性神经系统病损的急性发作，是老年人致病或致死的主要原因。65岁以上老年人中发病率大约为60‰，75岁以上老年人中则为95‰。在欧洲，脑卒中每年的发病率约为450例/每10万人。在我国，2016年40岁以上人群卒中发病率为22‰，排世界第一。脑卒中显著影响泌尿生殖系统，主要表现为尿失禁（主要为急迫性尿失禁，也存在充盈性尿失禁及压力性尿失禁）、尿频、尿急及夜尿增多。57-83%的卒中患者在卒中后1月内出现排尿症状。卒中后尿失禁发生的时间与卒中的预后相关。有研究表明，卒中后一周内发生尿失禁的患者有半数在6个月内死亡，卒中后早期尿失禁也提示患者将来会出现功能障碍。70-80%的卒中后尿失禁的患者在卒中后6个月内尿失禁会自行好转，如果卒中患者持续尿失禁，也提示预后不良。急性尿潴留在卒中患者中较少发生，其原因大多与卒中本身无关，可能是由于患者卒中后活动受限，合并疾病（良性前列腺增生，糖尿病）或者是接受了一些药物治疗（主要是M受体阻滞剂，如托特罗定等）有关。卒中患者恢复后可能还是遗留有刺激性排尿症状，包括尿频尿急和急迫性尿失禁，这是卒中后膀胱逼尿肌反射亢进所导致。2.痴呆：全球痴呆发病率约为4.7%，在欧洲，65岁以上人群痴呆的发病率约为6.4%。而在我国，目前中国痴呆症患者超过1000万人，其中有60%为阿尔茨海默症。65岁以上人群发病率为5%，80岁以上发病率超过30%。痴呆60-80%是由阿尔茨海默病所导致，其次由血管性痴呆所致（10-20%）。在阿尔茨海默病患者中，有四分之一的患者表现为尿频、尿急及急迫性尿失禁，而在其他原因呢导致的痴呆中，这一比例更高。在老年人群中，有痴呆的老年人尿失禁的概率是没有痴呆的老年人的3倍。3.帕金森综合征帕金森综合征是老年人群中发病率第二的神经系统疾病，并且发病率随着年龄的增加而升高。美国帕金森病的发病率大致在100-150/每10万人，中国帕金森病的发病率约为1.7%。帕金森综合征包括原发性帕金森病，非原发性帕金森病及继发性帕金森病。原发性帕金森病占帕金森综合征的75-80%，非原发性帕金森病，也就是帕金森叠加综合征，包括多发性萎缩，进展性核上性麻痹，皮质基底核变性等，约占帕金森综合征的18%。其中，多发性萎缩是非特发性帕金森病最常见的原因。帕金森综合征主要表现为尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。在原发性帕金森病中，30%的患者在发病初期即出现排尿症状，70%的患者在发病5年后出现排尿症状。而在帕金森叠加综合征中，发病早期就会出现排尿症状，在疾病进展时会出现尿道内括约肌缺陷即膀胱收缩力受损。神经源性排尿障碍导致的尿路感染是多发性萎缩的一个主要死亡原因。尿流动力学检查发现的膀胱收缩力受损可以作为鉴别原发性帕金森病及多发性萎缩的依据。4.大脑肿瘤大脑肿瘤在19岁以上的成年人的发病率约在26.8-40/每10万人·每年，其中三分之二是良性肿瘤，三分之一为恶性肿瘤。研究发现，大脑额叶中部上区存在一个排尿控制中心，因此额叶肿瘤可以出现排尿障碍。额叶肿瘤可表现为额叶综合征，包括意识淡漠，去抑制，自我忽略等精神障碍以及尿失禁。在极少数情况下，额叶肿瘤可导致尿潴留。5.脑瘫脑瘫是脑的非进行性疾病，表现为多种运动异常，常伴随智力受损、痉挛性异常或其他大脑功能障碍。儿童中的发病率约为3.1-3.6‰。约60%的患儿存在尿失禁，在有尿失禁的患儿中70%存在逼尿肌活动亢进。>10%的患儿存在复发性尿路感染和影像学检查上的异常。6.颅内创伤颅内创伤每年发病率约为235/每10万人。在这些患者中，44%的患者存在尿频尿急等储尿期异常，38%存在排尿等待，排尿困难等排尿期异常，60%在尿流动力学检查中可检测到异常。7.小脑性共济失调共济失调是一类与小脑功能不全相关的随意运动失调的现象，常先表现为下肢的协调性差，随后累计近躯干侧肢体，表现为深部腱反射及振动感觉减退，同时伴有本体感觉减退，还可表现为双手辨距困难、构音困难、舞蹈症样运动以及眼球水平性震颤。小脑性共济失调的病因包括遗传性和继发性，继发性共济失调的原因包括酒精中毒、病毒感染、血管疾病、肿瘤、副瘤综合征等。小脑性共济失调大多会出现排尿障碍，一半的患者出现尿频尿急尿失禁等逼尿肌反射亢进的表现，还有一部分患者会出现排尿等待，排尿困难等尿道外括约肌-膀胱协同失调。8.夏-德综合征又称特发性体位性低血压，较为少见，是一种病因不明的进展性中枢神经系统广泛变性的疾病，包括植物神经系统的破坏和功能异常，表现为直立式低血压，晕厥，发汗障碍，唾液及眼泪分泌减少，视力差，便秘等。排尿障碍在本病发病早期即可出现，约三分之一的患者表现为排尿困难，三分之一的患者表现为尿频尿急，近一半的患者存在有尿失禁。9.多发性硬化多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘导致的一种失能性神经系统疾病，是20-45岁年龄段最常见的神经系统疾病，男女比例约为1：2，美国发病率约为1‰，欧洲发病率约为0.83‰。80-90%的多发性硬化患者有泌尿系统症状，10%患者在发病初期即出现排尿障碍，75%患者在多发性硬化患病10年后出现排尿障碍。 对于可影响到膀胱的常见脑部疾病的简介就到这里，后续将会介绍其他可影响排尿的神经系统异常。

最近，68岁的董先生可谓是百感交集。一年前，他刚因胰腺肿瘤经历了一台复杂的开放手术，腹部的手术疤痕触目惊心。好不容易从胰腺手术中恢复过来的董先生，本以为自己可以逐渐恢复以往的正常生活了。可没想到的是，不久前董先生又查出了前列腺癌，这对他来说无疑又是个晴天霹雳。更不幸的是，董先生的肿瘤位于前列腺尖部，如果手术处理不当，术后尿失禁的概率会大大提高。“像我这样的情况，前列腺癌还能通过手术根治吗？术后恢复要多久？会不会出现尿失禁？”怀着这些想法，董先生忐忑不安地来到了新华医院泌尿外科新华医院泌尿外科前列腺癌治疗团队根据董先生的病情，给董先生提供了“单孔达芬奇机器人手术”的治疗方案。与普通腹腔镜手术相比，达芬奇手术机器人拥有可放大10倍的裸眼3D摄像头，使得视野更加清晰；该系统拥有7个自由度的机械臂，可完全重现并超越人手的活动范围，手术更精准；而采用单孔手术方案，能最大程度地避开原先的手术疤痕，并且手术创伤更小。面对如此个体化的精准治疗方案，董先生内心又燃起了希望。术中，通过达芬奇手术机器人系统，前列腺完整切除，并通过膀胱颈及尿道悬吊、保留双侧神经血管束，前后重建等多种手术技巧，最大程度地提高董先生的术后尿控率，整个手术过程不到2小时，仅留下了三横指宽的手术切口。术后董先生也恢复很快，在拔出尿管的当天就基本实现了尿控，他数月来悬着的一颗心终于彻底放下了。望着腹部两个对比鲜明的手术疤痕，董先生感慨万分，不由得感叹：新华医院泌尿外科真行！